Ακριβά πληρώνουν οι ασφαλιστικές εταιρείες υποθέσεις απάτης που, κατά κύριο λόγο, «κρύβουν» εικονικές εισαγωγές ασθενών ή υπερβολικές χρεώσεις
Ακριβά κοστίζουν κάθε χρόνο στις ασφαλιστικές εταιρείες οι υποθέσεις απάτης στον κλάδο υγείας, υποθέσεις που, κατά κύριο λόγο, «κρύβουν» εικονικές εισαγωγές ασθενών σε ιδιωτικά νοσοκομεία ή υπερβολικές χρεώσεις σε φάρμακα, εξετάσεις και αμοιβές γιατρών.
Η ασφαλιστική απάτη στον κλάδο υγείας αποτελεί μια μόνιμη «πληγή» για τις εταιρείες που, όπως εκτιμούν στελέχη τους, επιβαρύνουν ετησίως την αγορά με αποζημιώσεις οι οποίες ξεπερνούν τα 50 εκατ. ευρώ.
Σε αντίθεση μάλιστα με τις γενικές ασφάλειες, στον κλάδο ζωής ο «λογαριασμός» της απάτης μοιράζεται μεταξύ λίγων σε αριθμό εταιρειών, γιατί λίγες είναι και οι εταιρείες με παρουσία στις ασφαλίσεις υγείας. Αυτό έχει ως συνέπεια τη μεγάλη επιβάρυνση των καθαρών οικονομικών αποτελεσμάτων των εταιρειών, ενώ οι απάτες είναι ένας από τους βασικότερους λόγους για τους οποίους ο κλάδος της υγείας είναι μονίμως ζημιογόνος. Βέβαια, η αρνητική εικόνα της αγοράς οφείλεται και στο κακό underwriting των εταιρειών, αφού στην προσπάθειά τους να κερδίσουν μερίδια αγοράς, λανσάρουν πολλές φορές προγράμματα με ελλειμματικό ασφάλιστρο.
Μία ακόμη από τις συνέπειες της ασφαλιστικής απάτης είναι και οι επιβαρύνσεις στα τιμολόγια των ασφαλιστικών εταιρειών, οι οποίες καθιστούν τελικά τα προγράμματα ακριβά για τους ασφαλισμένους και τις ίδιες τις εταιρείες αντι-ανταγωνιστικές. Διότι το τιμολόγιο κάθε ασφαλιστικής περιλαμβάνει όλα τα κόστη της, μεταξύ των οποίων και τις αποζημιώσεις που καταβάλλονται για τις υποθέσεις απάτης.
Από την πλευρά τους πάντως, οι εταιρείες κάνουν τα αδύνατα δυνατά ώστε να αποφύγουν τις «κακοτοπιές», να αποκαλύψουν κυκλώματα γιατρών ή και δικηγόρων που εμπλέκονται σε υποθέσεις ασφαλιστικής απάτης ή, τέλος, μετά από σκληρές διαπραγματεύσεις να περιορίσουν τη «χασούρα» τους. Σημειώνεται πως δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις για τις οποίες οι εταιρείες γνωρίζουν ότι βρίσκονται αντιμέτωπες με υποθέσεις απάτης, όμως όταν δεν μπορούν να τις αποδείξουν, τότε καλούνται να καταβάλουν αποζημιώσεις.
Προκειμένου ωστόσο να αποφύγουν ένα τέτοιο ενδεχόμενο, έχουν στα επιτελεία τους εξειδικευμένους νομικούς, πεπειραμένους διαπραγματευτές, καθώς και ένα ειδικό τμήμα το οποίο, μεταξύ άλλων, αναλαμβάνει τη διερεύνηση των ύποπτων υποθέσεων. Πολλές μάλιστα από αυτές τελικά αποκαλύπτονται, ενώ οι περισσότερες οδηγούνται στα δικαστήρια. Οι εταιρείες, από την πλευρά τους, προτιμούν συμβάντα όπως τα προαναφερόμενα να μη δημοσιοποιούνται, θεωρώντας ότι έτσι προστατεύουν τη φήμη τους.
Ωστόσο, στην εν λόγω θεωρία υπάρχει και η ανάποδη «ανάγνωση», που λέει ότι όσο δημοσιοποιούνται υποθέσεις ασφαλιστικής απάτης, τόσο η αγορά περνά στο ασφαλιζόμενο κοινό το μήνυμα ότι έχει τις «κεραίες της ανοικτές» και ότι είναι αποφασισμένη να πατάξει το φαινόμενο της απάτης.
Ας δούμε όμως ποιες είναι οι πιο συνηθισμένες περιπτώσεις ασφαλιστικής απάτης, ποιες είναι δηλαδή οι πρακτικές αυτές τις οποίες ακολουθούν όσοι επιδιώκουν να αποζημιωθούν, ενώ δεν προβλέπεται κάτι ανάλογο από το συμβόλαιό τους:
1. Στα ομαδικά ασφαλιστήρια συμβόλαια, όπου καλύπτονται οι προϋπάρχουσες ασθένειες, παρατηρείται συχνά το φαινόμενο κάποιοι ασφαλισμένοι να χρησιμοποιούν τις καλύψεις της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (διαγνωστικές εξετάσεις, ιατρικές επισκέψεις, φάρμακα) προς όφελος συγγενικών τους προσώπων, χρησιμοποιώντας το δικό τους όνομα ή των προστατευόμενων μελών τους. Αυτός είναι και ο λόγος που συνήθως στα ομαδικά ασφαλιστήρια οι ίδιοι κάθε χρόνο ασφαλισμένοι εξαντλούν το όριο του συμβολαίου στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
2. Στα ατομικά ασφαλιστήρια ένα «ακανθώδες» θέμα είναι οι προϋπάρχουσες ασθένειες, οι οποίες δεν καλύπτονται και σε πολλές περιπτώσεις οι ασφαλισμένοι προσπαθούν να τις κρύψουν, χρησιμοποιώντας συγκεκριμένα τεχνάσματα. Ένα πρώτο βήμα είναι να δηλώσουν απώλεια του βιβλιαρίου ασθενείας, ώστε να εκδοθεί ένα «καθαρό» καινούριο, το οποίο δεν θα περιέχει αναφορές για το ιατρικό ιστορικό του ασφαλισμένου πριν τη σύναψη του ασφαλιστηρίου. Μάλιστα, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου οι ασφαλισμένοι, σε συνεννόηση ακόμα και με τους χειρουργούς γιατρούς, φροντίζουν ώστε να διαμορφώνεται ανάλογα το ιατρικό ιστορικό ή / και το πρακτικό του χειρουργείου επέμβασης, προκειμένου να χαθούν στοιχεία που θα φανέρωναν στην εταιρεία ότι η ασθένεια προϋπήρχε της ασφάλισης. Ένα άλλο τέχνασμα το οποίο επιχειρούν - όπου αυτό βέβαια είναι ιατρικά δυνατό, όπως για παράδειγμα οι πόνοι στη μέση - είναι να εμφανίζουν μια ασθένεια ως ατύχημα, ώστε να παρακαμφθεί το ζήτημα της προϋπάρχουσας πάθησης.
3. Σε ορισμένα συμβόλαια, απαραίτητη προϋπόθεση για την κάλυψη της νοσηλείας αποτελεί η διανυκτέρευση του ασθενούς στο νοσοκομείο για τουλάχιστον μία ημέρα. Πρόκειται για όρο με τον οποίο ουσιαστικά δεν καλύπτονται οι βραχείες νοσηλείες, που συνήθως αφορούν επεμβάσεις της μίας ημέρας. Μια κλασική απάτη από τον ασφαλισμένο είναι, σε συνεννόηση με το γιατρό του, να δηλωθεί επιπλοκή στην επέμβαση, η οποία να καθιστά απαραίτητη τη διανυκτέρευση του ασφαλισμένου. Έτσι ο ασφαλισμένος πληρώνει στο τιμολόγιο του νοσοκομείου το κόστος μίας διανυκτέρευσης, προκειμένου να εισπράξει στη συνέχεια από την ασφαλιστική εταιρεία το σύνολο του ποσού που κατέβαλε.
4. «Κατά φαντασίαν ασθενείς», όχι του Μολιέρου, αλλά της ελληνικής πραγματικότητας, κάποιοι δηλώνουν συμπτώματα ασθένειας που χρήζουν άμεσης εισαγωγής για εξετάσεις προς διερεύνηση της νόσου. Με τον τρόπο αυτό οι «ασθενείς» καλύπτονται από την ασφαλιστική εταιρεία, στο πλαίσιο πάντα της εικονικής νοσηλείας, για εξετάσεις τις οποίες κανονικά θα έπρεπε να κάνουν σε κάποιο διαγνωστικό κέντρο και όχι βέβαια ως εσωτερικοί ασθενείς νοσοκομείου.
5. Υπάρχουν ορισμένα συμβόλαια στην αγορά (κυρίως παλαιότερων εποχών) που δεν παρέχουν πλαφόν στην αμοιβή του χειρουργού γιατρού, ανά είδος επέμβασης. Έχουν παρατηρηθεί φαινόμενα κατά τα οποία χειρουργοί κόβουν υπέρογκες αποδείξεις και μοιράζονται την επιπλέον αμοιβή (αφαιρουμένου του φόρου) με τους ασφαλισμένους. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε τοκετούς, όπου οι αμοιβές των μαιευτήρων είναι έτσι και αλλιώς μεγάλες.
6. Τα περισσότερα συμβόλαια της αγοράς δίνουν επιδόματα σε ασθενείς - ασφαλισμένους οι οποίοι περιθάλπονται σε κρατικά νοσοκομεία και με τον τρόπο αυτό δεν χρεώνουν την ασφαλιστική τους εταιρεία με υπέρογκα έξοδα. Αρκεί λοιπόν ένα εξιτήριο για να δοθεί το ανάλογο επίδομα και, κατά τους ασφαλιστές, τα εικονικά εξιτήρια πάνε κι έρχονται στην αγορά, με τις ανάλογες βέβαια οικονομικές συνέπειες για τις ασφαλιστικές εταιρείες.
7. Υπάρχει έκθεση ορκωτών λογιστών που έχει δημοσιευθεί στο παρελθόν στον Τύπο και αναφέρει υπερτιμολόγηση φαρμάκων σε νοσοκομείο, με το τέχνασμα της λειτουργίας εσωτερικού φαρμακείου μέσα στο νοσοκομείο, ώστε τα φάρμακα να μεταπωλούνται από το νοσοκομείο στο φαρμακείο και εν συνεχεία στον ασφαλισμένο με περιθώριο κέρδους σε τιμές λιανικής, ενώ την ίδια ώρα στο φάκελο των ασθενών (στην ίδια υπόθεση) η φαρμακοληψία δεν συνοδευόταν με το συνταγολόγιο του γιατρού, ώστε να πιστοποιείται αν ο αριθμός των φαρμάκων που έλαβε ο ασθενής ήταν ο ενδεδειγμένος και ο προτεινόμενος από το γιατρό.
2. Στα ατομικά ασφαλιστήρια ένα «ακανθώδες» θέμα είναι οι προϋπάρχουσες ασθένειες, οι οποίες δεν καλύπτονται και σε πολλές περιπτώσεις οι ασφαλισμένοι προσπαθούν να τις κρύψουν, χρησιμοποιώντας συγκεκριμένα τεχνάσματα. Ένα πρώτο βήμα είναι να δηλώσουν απώλεια του βιβλιαρίου ασθενείας, ώστε να εκδοθεί ένα «καθαρό» καινούριο, το οποίο δεν θα περιέχει αναφορές για το ιατρικό ιστορικό του ασφαλισμένου πριν τη σύναψη του ασφαλιστηρίου. Μάλιστα, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου οι ασφαλισμένοι, σε συνεννόηση ακόμα και με τους χειρουργούς γιατρούς, φροντίζουν ώστε να διαμορφώνεται ανάλογα το ιατρικό ιστορικό ή / και το πρακτικό του χειρουργείου επέμβασης, προκειμένου να χαθούν στοιχεία που θα φανέρωναν στην εταιρεία ότι η ασθένεια προϋπήρχε της ασφάλισης. Ένα άλλο τέχνασμα το οποίο επιχειρούν - όπου αυτό βέβαια είναι ιατρικά δυνατό, όπως για παράδειγμα οι πόνοι στη μέση - είναι να εμφανίζουν μια ασθένεια ως ατύχημα, ώστε να παρακαμφθεί το ζήτημα της προϋπάρχουσας πάθησης.
3. Σε ορισμένα συμβόλαια, απαραίτητη προϋπόθεση για την κάλυψη της νοσηλείας αποτελεί η διανυκτέρευση του ασθενούς στο νοσοκομείο για τουλάχιστον μία ημέρα. Πρόκειται για όρο με τον οποίο ουσιαστικά δεν καλύπτονται οι βραχείες νοσηλείες, που συνήθως αφορούν επεμβάσεις της μίας ημέρας. Μια κλασική απάτη από τον ασφαλισμένο είναι, σε συνεννόηση με το γιατρό του, να δηλωθεί επιπλοκή στην επέμβαση, η οποία να καθιστά απαραίτητη τη διανυκτέρευση του ασφαλισμένου. Έτσι ο ασφαλισμένος πληρώνει στο τιμολόγιο του νοσοκομείου το κόστος μίας διανυκτέρευσης, προκειμένου να εισπράξει στη συνέχεια από την ασφαλιστική εταιρεία το σύνολο του ποσού που κατέβαλε.
4. «Κατά φαντασίαν ασθενείς», όχι του Μολιέρου, αλλά της ελληνικής πραγματικότητας, κάποιοι δηλώνουν συμπτώματα ασθένειας που χρήζουν άμεσης εισαγωγής για εξετάσεις προς διερεύνηση της νόσου. Με τον τρόπο αυτό οι «ασθενείς» καλύπτονται από την ασφαλιστική εταιρεία, στο πλαίσιο πάντα της εικονικής νοσηλείας, για εξετάσεις τις οποίες κανονικά θα έπρεπε να κάνουν σε κάποιο διαγνωστικό κέντρο και όχι βέβαια ως εσωτερικοί ασθενείς νοσοκομείου.
5. Υπάρχουν ορισμένα συμβόλαια στην αγορά (κυρίως παλαιότερων εποχών) που δεν παρέχουν πλαφόν στην αμοιβή του χειρουργού γιατρού, ανά είδος επέμβασης. Έχουν παρατηρηθεί φαινόμενα κατά τα οποία χειρουργοί κόβουν υπέρογκες αποδείξεις και μοιράζονται την επιπλέον αμοιβή (αφαιρουμένου του φόρου) με τους ασφαλισμένους. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε τοκετούς, όπου οι αμοιβές των μαιευτήρων είναι έτσι και αλλιώς μεγάλες.
6. Τα περισσότερα συμβόλαια της αγοράς δίνουν επιδόματα σε ασθενείς - ασφαλισμένους οι οποίοι περιθάλπονται σε κρατικά νοσοκομεία και με τον τρόπο αυτό δεν χρεώνουν την ασφαλιστική τους εταιρεία με υπέρογκα έξοδα. Αρκεί λοιπόν ένα εξιτήριο για να δοθεί το ανάλογο επίδομα και, κατά τους ασφαλιστές, τα εικονικά εξιτήρια πάνε κι έρχονται στην αγορά, με τις ανάλογες βέβαια οικονομικές συνέπειες για τις ασφαλιστικές εταιρείες.
7. Υπάρχει έκθεση ορκωτών λογιστών που έχει δημοσιευθεί στο παρελθόν στον Τύπο και αναφέρει υπερτιμολόγηση φαρμάκων σε νοσοκομείο, με το τέχνασμα της λειτουργίας εσωτερικού φαρμακείου μέσα στο νοσοκομείο, ώστε τα φάρμακα να μεταπωλούνται από το νοσοκομείο στο φαρμακείο και εν συνεχεία στον ασφαλισμένο με περιθώριο κέρδους σε τιμές λιανικής, ενώ την ίδια ώρα στο φάκελο των ασθενών (στην ίδια υπόθεση) η φαρμακοληψία δεν συνοδευόταν με το συνταγολόγιο του γιατρού, ώστε να πιστοποιείται αν ο αριθμός των φαρμάκων που έλαβε ο ασθενής ήταν ο ενδεδειγμένος και ο προτεινόμενος από το γιατρό.
Όπως σημειώνουν ασφαλιστές, πολλές φορές οι υπερβολές στις χρεώσεις των νοσοκομείων φθάνουν σε επίπεδα παραλογισμού, όπως για παράδειγμα η περίπτωση ασθενούς ο οποίος εισήχθη σε νοσοκομείο προκειμένου να υποβληθεί σε επέμβαση by pass και στη συνέχεια κατέθεσε στην ασφαλιστική του εταιρεία τιμολόγιο συνολικού ύψους 120.000 ευρώ. Πρόκειται για πραγματική υπόθεση, ο φάκελος της οποίας περιελάμβανε, μεταξύ άλλων, χρεώσεις για 8 ακτινογραφίες ανά ημέρα νοσηλείας του ασθενούς και για την οποία η ασφαλιστική εταιρεία, μετά από σκληρές διαπραγματεύσεις, κλήθηκε και καλύψει το 50% του λογαριασμού.
Μάλιστα, όπως αναφέρουν ασφαλιστές, σε άλλες «καλοστημένες» υποθέσεις απάτης, οι ασφαλιστικές εταιρείες, μην μπορώντας να αντιδράσουν με αποδεικτικά στοιχεία, υποχρεώθηκαν να καλύψουν πλήρως τον ασφαλισμένο, χωρίς να έχουν ούτε το περιθώριο της διαπραγμάτευσης, καθότι ο ασφαλισμένος γνώριζε ότι, πέρα από την όποια υποψία, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο είναι αυτό το οποίο υπερισχύει και αυτό η εταιρεία θα υποχρεωνόταν τελικά να «τιμήσει».
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου